訪問歯科診療
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患者様名
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フリガナ
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性別
sex
男性
女性
生年月日
birth date
明治
大正
昭和
平成
年
月
日
訪問先ご住所
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歯の症状
symptom
入れ歯の不具合や破損
入れ歯の作成を希望
歯の痛み
歯茎の炎症
口腔ケア希望
*上記以外のものがあれば備考欄に入力しておいてください
既往歴・身体状況
condition
認知症
統合失調症
脳梗塞
糖尿病
心不全
心筋梗塞
パーキンソン
腎不全
経管栄養
透析施行中
IVH
ペースメーカー
感染症あり
*上記以外のものがあれば備考欄に入力しておいてください
備考
notes
*都合の悪い曜日や日時があればその理由とともに必ずご入力ください 例:月木16時までデイサービス