訪問歯科診療
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男性 　 女性
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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明治　 大正　 昭和　 平成

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歯の症状symptom
入れ歯の不具合や破損　 入れ歯の作成を希望　 歯の痛み　 歯茎の炎症　 口腔ケア希望　

＊上記以外のものがあれば備考欄に入力しておいてください
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
既往歴・身体状況condition
認知症　 統合失調症　 脳梗塞　 糖尿病　 心不全　 心筋梗塞　 パーキンソン　
腎不全　 経管栄養　 透析施行中　 IVH　 ペースメーカー　 　　 感染症あり　

＊上記以外のものがあれば備考欄に入力しておいてください
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
備考notes


＊都合の悪い曜日や日時があればその理由とともに必ずご入力ください　例：月木16時までデイサービス